La afirmación del doctor José María Caffarena es rotunda. Ahora bien, «que haya solución no quiere decir que no haya riesgo», matiza el cirujano. El doctor Caffarena remarca que existen diferencias entre hospitales en los resultados cuando operan cardiopatías complejas y que por ello «es fundamental empezar a hablar de auditorías de calidad, con datos objetivables.» En la entrevista, también nos explica cuáles han sido las tres metas principales en la evolución de la cirugía de las cardiopatías congénitas.
Doctor, ¿cuál es el estado actual en el tratamiento de las cardiopatías congénitas?
La cirugía del corazón de los niños debe tratarse con normalidad. Ha evolucionado durante cincuenta años. Hoy se pueden operar con garantías todas las cardiopatías congénitas. Las nuevas técnicas de cirugía, intervencionismo y diagnóstico nos permiten afrontar todas las cardiopatías con tasas de éxito muy importantes.
¡Todas las cardiopatías congénitas tienen solución hoy, nos dice!
Todas, sí. Es hora de que comencemos a desmitificar nuestra especialidad. Había un grupo muy específico de cardiopatías complejas, que eran de muy mal resolver, pero que hoy ya no son un problema. Se pueden operar con garantías. Garantías, sin embargo, no quiere decir sin riesgos.
En casi veinte años hemos pasado de situaciones de incertidumbre sobre qué hacer ante algunas cardiopatías a una situación de confianza. ¿Qué ha cambiado?
Yo destacaría tres hitos. Primero: la edad en qué se repara el corazón se ha ido acercando al periodo neonatal. En centros con una buena especialización el 40% de las cardiopatías se pueden corregir en los primeros meses de vida del bebé.
Hoy también se resuelven cardiopatías en feto. En el último Boletín (núm. 18), nos hicimos eco de la noticia según la cual usted formó parte del equipo que operó un niño en el vientre de la madre.
Hoy es una realidad. La diagnosis prenatal hace que podamos cambiar el curso de la enfermedad. La intervención fetal ha sido un golpe en la línea de flotación de las cardiopatías de corazón univentricular, un grupo amplísimo y complejo. Hoy, tienen muy buen tratamiento. Bien tratados, los niños pueden tener una vida muy confortable.
¿Cuál es la ventaja de esta carrera para operar la cardiopatía lo antes posible?
Reducir los efectos adversos de la cardiopatía, las secuelas de la baja oxigenación, etc. Hace unas semanas operamos un bebé prematuro, con sólo treinta y dos semanas de gestación. Nació con una cardiopatía muy, muy grave. Llegó la semana pasada, de Murcia. Tenemos un programa de asistencia con el hospital de Murcia. Era un bebé completamente inmaduro. Le operamos y lo deberíais ver.
Y si comparamos las intervenciones que se hacían a los niños de los años ochenta a las de ahora…
Bien el segundo hito ha sido la corrección «anatómica» del corazón. Cuando hacemos una corrección completa del defecto estructural del corazón intentamos dejarlo lo más parecido a un corazón normal, si es posible hacerlo, que no lo es siempre. Al final de los años ochenta se introdujo una técnica para resolver la transposición de grandes arterias, el swicht arterial. Tras la operación, cada arteria del corazón volvía a estar en su lugar, haciendo su función. En este caso se trata de una corrección «anatómica». Y este concepto se ha extendido a muchas otras cardiopatías, gracias al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas.
Hoy somos más capaces de reparar el corazón y dejarlo como un corazón normal…
… Y de hacerlo con niños más pequeños cada vez. Y la tercera meta: la utilización de tejidos autólogos. Hoy ya usamos tejidos del propio paciente, aunque las prótesis no se adaptan al crecimiento del niño y del corazón, la investigación de células madre abre perspectivas.
Doctor, operar lo antes posible, nos dice usted, es una ventaja. Se evitan secuelas propias de la cardiopatía. Pero, «no es lo mismo operar un bebé que un joven». El riesgo se incrementa.
Es evidente. Tienes que saber muy bien qué haces. Verá, nosotros operamos unos doscientos pacientes al año, que es la media de los hospitales del país. Vamos justos de patología, por razones diversas: disminuye la natalidad, hay el aborto terapéutico, marcha población por la situación de crisis, muchas cardiopatías se resuelven fácilmente con otras técnicas. Podríamos hacer más intervenciones con buenos resultados en operaciones de gran dificultad, y en cambio, hay pacientes en España que no tienen acceso a una operación de calidad contrastada.
Como entidad, defendemos el derecho a una segunda opinión…
Ya es algo, pero que yo les explique cómo soy bueno no tiene ningún valor. Los datos deben ser objetivables. Es fundamental -es mi opinión personal- empezar a hablar de auditorías de calidad. Los padres de un niño con una cardiopatía deberían poder tener acceso a información veraz y objetiva de los hospitales: cómo se trata, con qué porcentajes de éxito y con qué riesgos de secuelas a medio y largo plazo, como ya ocurre en Francia o Inglaterra.
¿Qué pondrían en evidencia?
Pondrían en evidencia que, por ejemplo, en la intervención de una comunicación intraventricular, no encontraremos diferencias entre hospitales. En una tetralogía de Fallot, de complejidad media, comenzaríamos a encontrarlas. Y si hablamos de cardiopatías de mayor dificultad, las diferencias entre centros crecen.
¿Cuál sería el objetivo específico?
Las auditoras servirían para determinar a partir de qué nivel de complejidad un hospital ya no es capaz de ofrecer las técnicas quirúrgicas más novedosas y con las mejores garantías. Es necesaria, esta información, y que las cardiopatías complejas, difíciles, de alto riesgo, se hagan en los centros que tienen más experiencia y mejores resultados. Éste es el caballo de batalla de equipos como el nuestro en este momento.
El actual modelo sanitario se basa en centros de referencia por territorios. Usted propone un modelo basado en la excelencia como referencia y un territorio único, según el tipo de cardiopatías. ¿Es así?
No para cardiopatías. Está claro que la información que debe llegar a los padres debe referirse a la cardiopatía, es lógico, pero los centros se deberían tener en cuenta como referencia por la dificultad de la operación, de la técnica. En nuestra especialidad hay una escala de dificultad del 0 al 15, el cómputo de Aristóteles se dice, de los tratamientos que necesita una cardiopatía. En el caso de las cardiopatías congénitas, y especialmente en las cardiopatías de tratamiento más complejo, las repercusiones en la vida de la persona son demasiado importantes. Nosotros operamos niños. Merecen la mejor oportunidad. Piense, ¿qué costaría auditar los resultados de los Fallot en este país? Hay ocho centros que hacen cirugía cardíaca. Si en cada centro se hacen unos cuarenta Fallot del año, pronto está hecha la auditoría.
¿Hay algún contraargumento sobre el coste económico para implantar un modelo así?
Usted puede operar un Fallot y en cuatro o cinco días el chico, la chica, ya está en casa. O puede operarlo, tenerlo en la unidad de cuidados intensivos entubado y luego un mes en la planta, con todo lo que representa para el paciente y la familia. Esta es la realidad de la especialidad. El argumento no es sólo económico, pienso en las personas.
Doctor, ha comenzado un tema que no esperábamos. Su punto de vista claro. Le agradecemos que haya querido hacer pública su opinión a través de nuestro boletín. Nos gustaría que también nos diera su opinión sobre otros temas.
Diga…
Nuestra experiencia nos dice que el organismo se adapta a la lesión del corazón y se estabiliza de manera que se puede vivir sin reparación.
Usted lo ha dicho: ¡se adapta! Pero, hay secuelas. Aquí llegan niños de otros países que no han sido tratados nunca, con unas tasas metabólicas increíbles y los ves correr por el pasillo. Parece imposible. La hipoxia crónica, el hiperflux pulmonar o la hipertensión mantenidas tienen consecuencias en el desarrollo neurológico, cognitivo, de la función renal, hepática, gastrointestinal, aunque se haga una reparación tardía.
Nos comentan que la cirugía era el tratamiento para el 90% de las cardiopatías congénitas hace diez años y que hoy se ha reducido a un 70%. Hay un 20% de casos que se resuelven con intervencionismo.
Si nos referimos al total global de las cardiopatías, sí, entre un 25 y un 30% de las cardiopatías congénitas hoy se tratan con hemodinámica. Con las técnicas de intervencionismo -o hemodinámica- tratamos esencialmente las comunicaciones ventriculares y las lesiones ventriculares. Con estas técnicas se está resuelven un 15-20% de los pacientes que antes se operaban con cirugía cardíaca extracorpórea.
Conocemos adultos operados hace años, cuando aún no habían desarrollado las técnicas que hay hoy y nos preocupa que se jubilen los cardiólogos que les habían intervenido.
Estamos operando personas que fueron operadas hace años por los doctores Murtra o Mulet, por ejemplo, y las re-operaciones se hacen con todas las garantías. El cirujano está formado para resolver la situación que se le presente. No les debe preocupar esto. Lo importante es que estos pacientes estén bien controlados en unidades donde haya médicos especialistas en cardiopatías congénitas.
Hace veinte años, el Dr. Carlos Mortera, cardiólogo de este hospital, definió la cirugía cardíaca diciendo que era una especialidad artesanal. ¿Lo es todavía?
¡Lo es! Por un lado, es una cirugía muy reglada, pero, por otro, es muy intuitiva. Es un desafío, aunque tenemos un conocimiento sólido y experiencia para afrontar las situaciones más complejas. Es una mezcla de sensaciones.