L’afirmació del doctor José Maria Caffarena és rotunda. Ara bé, “que hi hagi solució no vol dir que no hi hagi risc”, matisa el cirurgià. El doctor Caffarena remarca que existeixen diferències entre hospitals en els resultats quan operen cardiopaties complexes i que per això “és fonamental començar a parlar d’auditories de qualitat , amb dades objectivables, com ja passa a França o Anglaterra”. Segurament, després de llegir l’entrevista, altres institucions, grups i persones s’afegiran al debat que ens proposa. En l’entrevista, també ens explica quines han estat algunes de les fites principals en l’evolució de la cirurgia de les cardiopaties congènites.
Doctor, quin és l’estat actual en el tractament de les cardiopaties congènites?
La cirurgia del cor dels infants s’ha de tractar amb normalitat. Ha evolucionant durant cinquanta anys. Avui es poden operar amb garanties totes les cardiopaties congènites. Les noves tècniques de cirurgia, intervencionisme i diagnosi ens permeten afrontar totes les cardiopaties amb taxes d’èxit molt importants.
Totes les cardiopaties congènites tenen solució avui, ens diu!
Totes, sí. És hora que comencem a desmitificar la nostra especialitat. Hi havia un grup molt específic de cardiopaties complexes, que eren de molt mal resoldre, però que avui ja no són un problema. Es poden operar amb garanties. Garanties, però, no vol dir sense riscos.
En quasi vint anys, el cicle d’una generació, hem passat de situacions d’incertesa sobre què fer davant d’algunes cardiopaties a una situació de confiança. Què ha canviat?
Jo destacaria tres fites. Primera: l’edat en què es repara el cor s’ha anat acostant al període neonatal, en els darrers anys. En centres amb una bona especialització el 40% de les cardiopaties es poden corregir en els primers mesos del vida del nadó.
Avui també es resolen cardiopaties en fetus. En el darrer Butlletí (núm. 18), vàrem fer-nos ressò de la notícia que vostè va formar part de l’equip que va operar un nen en el ventre de la mare.
Avui és una realitat. La diagnosi prenatal fa que puguem canviar el curs de la malaltia. La intervenció fetal ha estat un cop en la línia de flotació de les cardiopaties de cor univentricular, un grup amplíssim i complex. Avui, tenen molt bon tractament. Ben tractats, els infants poden tenir una vida molt confortable.
Quin és l’avantatge d’aquesta cursa per operar la cardiopatia al més aviat possible ?
Reduïm els efectes adversos de la cardiopatia, les seqüeles de la baixa oxigenació, etc. Fa unes setmanes hem operat un nadó prematur, amb només trenta dues setmanes de gestació. El termini de la gestació és de quaranta setmanes.
És un cas molt inusual…
Del tot. Va néixer amb una cardiopatia molt, molt greu. Va arribar la setmana passada, de Múrcia. Tenim un programa d’assistència amb l’hospital de Múrcia. Era un nadó del tot immadur. El vam operar i l’hauríeu de veure. Ara bé, operar un nadó no és el mateix que operar un jove. Hi ha més riscos…
Si comparem les intervencions que es feien als joves dels anys vuitanta a les d’ara …
Així és. Una altra fita ha estat la correcció “anatòmica” del cor. Quan fem una correcció completa del defecte estructural del cor intentem deixar-lo el més semblant a un cor normal, si és possible fer-ho, que no ho és sempre. Al final dels anys vuitanta s’hi va introduir una tècnica per resoldre la transposició de grans artèries, el swicht arterial. Després de l’operació, cada arteria del cor tornava a ser al seu lloc, fent-hi la seva funció. En aquest cas es tracta d’una correcció “anatòmica”. I aquest concepte s’ha estès a moltes altres cardiopaties, gràcies al desenvolupament de noves tècniques quirúrgiques.
Avui som més capaços de reparar el cor i deixar-lo com un cor normal…
…I de fer-ho amb infants més petits cada vegada. Una altra fita: la utilització de teixits autòlegs. Avui ja fem servir teixits del mateix pacient, però les pròtesis no s’adapten al creixement del nen i del cor. Degeneren i deixen de funcionar. La investigació de cèl•lules mare obre perspectives. Al Japó s’està avançant, per raons culturals i religioses. Encara no és una realitat per a les cardiopaties congènites, però ja es resolen altres problemes de cor.
Doctor, operar al més aviat possible, ens diu vostè, és un avantatge. S’eviten seqüeles pròpies de la cardiopatia. Però, “no és el mateix operar un nadó que un jove”. El risc s’incrementa.
És evident. Has de saber molt bé què fas. Veurà, nosaltres operem uns dos-cents pacients l’any, que és la mitjana dels hospitals del país. Anem justos de patologia, per raons diverses: disminueix la natalitat, hi ha l’avortament terapèutic, marxa població per la situació de crisi, moltes cardiopaties es resolen fàcilment amb altres tècniques. Podríem fer més intervencions amb bons resultats en operacions de gran dificultat, i en canvi, hi ha pacients a Espanya que no tenen accés a una operació de qualitat contrastada.
Com a entitat, defensem el dret a una segona opinió…
Ja és alguna cosa, però que jo els expliqui com en sóc de bo no té cap valor. Les dades han de ser objectivables. És fonamental -és la meva opinió personal- començar a parlar d’auditories de qualitat. Els pares d’un nen amb una cardiopatia haurien de poder tenir accés a informació veraç i objectiva dels hospitals: com es tracta, amb quins percentatges d’èxit i amb quins riscos de seqüeles a mig i llarg termini, com ja passa a França o Anglaterra.
Parla d’auditories de qualitat. Què preveu que posarien en evidència?
Posarien en evidència que, per exemple, en la intervenció d’una comunicació intraventricular, no trobarem diferències entre hospitals. En una tetralogia de falop, de complexitat mitjana, començaríem a trobar-ne. I si parlem de cardiopaties de més dificultat, les diferencies entre centres creixen.
Quin seria l’objectiu específic?
Les auditores servirien per determinar a partir de quin nivell de complexitat un hospital ja no és capaç d’oferir les tècniques quirúrgiques més noves (correccions a edats primerenques amb teixits del mateix pacient i amb les últimes tècniques de màxima dificultat) amb les màximes garanties. Cal, aquesta informació, i que les cardiopaties complexes, difícils, d’alt risc, se centrin en els centres que tenen més experiència i millors resultats. Aquest és el cavall de batalla d’equips com el nostre en aquest moment.
L’actual model sanitari es basa en centres de referència per territoris. Vostè proposa un model diferent, basat en l’excel·lència com a referència i un territori únic, segons el tipus de cardiopaties. És així?
No per a cardiopaties. És clar que la informació que ha d’arribar als pares ha de referir-se a la cardiopatia, és lògic, però els centres s’haurien de tenir com a referència la dificultat de l’operació, de la tècnica. En la nostra especialitat hi ha una escala de dificultat del 0 al 15, el còmput d’Aristòtil es diu, dels tractaments que necessita una cardiopatia.
És de preveure un efecte dòmino i que d’ara endavant altres especialitats reclamin un model semblant d’auditories?
No penso que tingui sentit imposar aquest model per a totes les especialitats, però en el cas de les cardiopaties congènites, i especialment en les cardiopaties de tractament més complex, les repercussions en la vida de la persona són massa importants. Nosaltres operem nens. Mereixen la millor oportunitat. Pensi, què costaria auditar els resultats dels falop en aquest país? Hi ha vuit centres que fan cirurgia cardíaca. Si en cada centre es fan uns quaranta falops l’any, aviat està feta l’auditoria.
Hi ha algun contraargument sobre el cost econòmic per implantar un model així.
Vostè opera un fallot i en quatre o cinc dies el noi, la noia, ja és a casa. O l’operes i el tens a la unitat de vigilància intensiva entubat, amb patiment dels pares, d’ell i després un mes a la planta. Aquesta és la realitat de l’especialitat. Un mes, o un mes i mig, hospitalitzat, amb assistència psicològica a l’infant i als pares o quatre dies i, cap a casa. L’argument no és només econòmic. La persona tindrà una vida millor.
Doctor, ha encetat un tema que no esperàvem. El seu punt de vista és clar. Li agraïm que hagi volgut fer pública la seva opinió per mitjà del nostre butlletí. Segurament hi haurà altres institucions, grups i persones que s’afegiran al debat. Ens agradaria que també ens donés el seu parer sobre altres temes.
Digui…
La nostra experiència ens diu que l’organisme s’adapta a la lesió del cor i s’estabilitza de manera que es pot viure sense reparació.
Vostè ho ha dit: s’adapta! Però, hi ha seqüeles. Aquí arriben infants d’altres països que no han estat tractats mai amb unes taxes metabòliques increïbles i els veus córrer pel passadís. Sembla impossible. La hipòxia crònica, el hiperflux pulmonar o la hipertensió mantingudes tenen conseqüències en el desenvolupament neurològic, cognitiu, de la funció renal, hepàtica, gastrointestinal, tot i que s’hi faci una reparació tardana.
Ens comenten que la cirurgia era el tractament per al 90% de les cardiopaties congènites fa deu anys i que avui s’ha reduït a un 70%. Hi ha un 20% de casos que es resolen amb intervencionisme, hemodinàmica amb catèters.
Si ens referim al total global de les cardiopaties, sí, entre un 25 i un 30% de les cardiopaties congènites avui es tracten amb hemodinàmia. Amb les tècniques d’intervencionisme -o hemodinàmica- tractem essencialment les comunicacions ventriculars i les lesions ventriculars. Amb aquestes tècniques s’està resolen un 15-20% dels pacients que abans s’operaven amb cirurgia cardíaca extracorpòria.
Coneixem adults operats fa anys, quan encara no s’havien desenvolupat les tècniques que hi ha avui. Ens preocupa que es jubilin els cardiòleg que havien intervingut aquestes persones.
Estem operant persones que van ser operades fa anys pels doctors Murtra o Mulet, per exemple, i les reoperacions es fan amb totes les garanties. El cirurgià està format per resoldre la situació que se li presenti. No els ha de preocupar això. L’important és que aquests pacients estiguin ben controlats en unitats on hi hagi metges especialistes en cardiopaties congènites.
Fa vint anys, el Dr. Carlos Mortera, cardiòleg d’aquest hospital, va definir la cirurgia cardíaca dient que era una especialitat artesanal. Ho és encara?
…Ho és! D’una banda, és una cirurgia molt reglada, però, de l’altra, és molt intuïtiva. És un desafiament, tot i que tenim un coneixement sòlid i experiència per afrontar les situacions més complexes. És una mescla de sensacions. Sí, hi ha una part artesana en la cirurgia de les cardiopaties congènites.