No es una frase para llamar la atención, sino el resumen de un razonamiento que parte de la pregunta: ¿cuáles han sido los grandes cambios en la cirugía de las cardiopatías congénitas en los últimos años? El doctor Raúl Abella nos hace ver cuál es la realidad del momento y nos anuncia algunas de las líneas de investigación punteras que tendrán una influencia decisiva en el tratamiento futuro de las cardiopatías. Dentro de unos días irá a la República Dominicana para hacer el seguimiento de un programa de cooperación de tratamiento de las cardiopatías.
Doctor, ¿cuál podríamos decir que ha sido el momento clave en la evolución de la cirugía de las cardiopatías congénitas?
Desde una perspectiva historicoglobal, el gran problema con las cardiopatías congénitas era que había un número importante de niños que no llegaban a la edad adulta. En la década de los setenta, la mortalidad en los niños con cardiopatía congénita era del 20%. El momento clave fue el hecho de tomar conciencia de que había que hacer algo.
¿Y qué decisión concreta se tomó?
Todos los centros médicos, los estadounidenses primero y los europeos después, también este hospital, se concentraron en mejorar los resultados. Se mejoraron las técnicas quirúrgicas y se resolvieron deficiencias del entorno de la cirugía. Así se consiguió reducir la cifra de mortalidad hasta llegar a menos del 5%.
En los últimos años hemos visto que los niños se operan cada vez más pronto.
Es así. Las mejoras en la cirugía han hecho que cada vez operemos las cardiopatías más pronto. Esto ha tenido consecuencias en la especialidad de la cardiología pediátrica y la cirugía, se ha ido trasladando, se ha desplazado.
Un nuevo paciente sin especialista
Dice que la cardiología se ha ido desplazando. ¿Nos puede aclarar este punto?
Naturalmente. Hace unos años, los pacientes con cardiopatías congénitas dependían de los pediatras, ya que los diagnósticos de la cardiopatía se hacían cuando el niño o la niña ya había pasado a depender de este especialista. Pero, ¿qué ha pasado? A medida que los diagnósticos se hacían más pronto, estos pacientes pasaron del pediatra a las unidades de neonatología. Y ahora nos encontramos con una nueva revolución…
… ¿La intervención del corazón en bebés en gestación?
Exactamente. Ahora tenemos un paciente que antes no existía. Con los diagnósticos prenatales ha surgido el niño en gestación, el feto como paciente. Y el feto no tiene médico todavía. La fetología no existe como especialidad reconocida. Hay la obstetricia, pero el obstetra es el médico de la madre y la neonatología trata del niño en el nacimiento.
Aunque no hay especialidad, se hacen estos tipos de intervenciones, y con éxito.
Sí, sí. Es así. Por eso la respuesta a la pregunta sobre cómo ha evolucionado la cardiología pediátrica y la cirugía debemos decir que nos encontramos ante una nueva relación entre los profesionales. Las especialidades están cada vez más imbricadas, y esto conlleva nuevas formas de trabajar. El cardiólogo hace algunas tareas que antes hacían los cirujanos, y el anestesista también ha asumido nuevas responsabilidades.
(El doctor Raúl Abella se detiene un momento. Hace una risa y como quien no quiere la cosa dice: «¡Si seguimos así los cirujanos nos quedaremos sin especialidad!”)
Para ser específico, mi punto de vista es que debería de ser el paciente quien determinara el médico que necesita. No es el médico que tiene un paciente, sino el paciente quien condiciona el médico. Debemos poner al paciente en el centro de nuestra especialidad. Pero esto supone formas de organización complejas. Hay muchas cosas que hacer.
Reparar el corazón protegiendo el cerebro
Doctor Abella, cuáles son, a su entender, los grandes retos que tiene la cirugía de las cardiopatías congénitas.
RA: Hoy reparamos el corazón. En las operaciones no sólo se debe proteger el corazón, también debemos proteger el cerebro, debemos vigilar de qué manera afecta el cerebro. Se están haciendo muchos estudios neurológicos sobre esta cuestión. Uno de los grandes campos de investigación es el de los efectos de la hipoxia en los neonatos, las deficiencias de oxigenación. ¿La secuela de la hipoxia en un neonato, es consecuencia de la cirugía o es debido a la cardiopatía? Nosotros veíamos la hipoxia en neonatos, pero ahora ya se estudia en el feto.
¿Y qué dicen las investigaciones?
La circulación fetal es diferente a la de la del niño cuando nace. Hoy sabemos que hay una membrana en el feto que si está cerrada afecta el desarrollo de los pulmones. Hoy lo podemos resolver con intervencionismo.
¿Alguna otra noticia prometedora en este campo?
Volviendo a la cirugía. Hay muchos métodos sobre cómo utilizar los equipos que mantienen la circulación del paciente durante la operación (equipos de circulación extracorpórea) y los que mantienen la temperatura del cuerpo (de hipotermia). En los últimos diez años, se han mejorado mucho los métodos de protección del corazón, y ahora se está avanzando en la protección del cerebro.
Corazones artificiales a la espera de un trasplante
Ustedes participan en una investigación sobre equipos para trasplantes. ¿Es así?
Participamos en una investigación internacional que está desarrollando equipos de asistencia ventricular internos (in-cor).
¿Qué son estos equipos?
Cuando el tejido del corazón, el miocardio, no se puede regenerar se debe buscar un órgano que lo sustituya, un corazón nuevo. Muchas veces, y más en pacientes pequeños, este corazón, que procede de una donación, no lo tenemos.
Mientras se espera el corazón, el paciente se mantiene con un equipo externo de asistencia ventricular. El equipo que se está desarrollando se implantará al paciente. No dependerá de una máquina externa como hasta ahora, y no habrá necesidad de que esté en el hospital esperando el corazón. Se podrá esperar en casa.
Otros temas en la agenda
Dr. Abella, quisiéramos hacer un breve repaso a otros temas. ¿Ha habido una disminución de la incidencia de cardiopatías complejas?
Creo que no. Lo que hay es una aumento del aborto terapéutico fruto del diagnóstico prenatal de las cardiopatías. Yo creo que el cardiólogo y el médico especialista tienen una responsabilidad muy grande en la manera de cómo lo comunicamos a los padres. Éste es un tema que deberíamos hablar con mucho detalle…
¿Qué importancia daría al intervencionismo? Las cardiopatías que se resuelven con técnicas de hemodinámica, mediante catéteres.
El intervencionismo es un complemento de la cirugía muy eficaz. Hay algunas cardiopatías simples, como la comunicación interventricular que se resuelven con intervencionismo. Son cardiopatías poco complejas.
Es partidario usted de la ultraespecializació de centros. Es decir, centros especializados en operaciones de gran dificultad, etc.
No soy partidario, y me explico. En Cataluña, no hay listas de espera en nuestra especialidad. Toda la población tiene cobertura. Y para poder mantener una especialidad, un centro debe asistir un número determinado de pacientes y debe disponer de recursos. Creo que no se necesitan tantos centros, pero los que queden deben poder resolver todas las intervenciones. Y aún añadiré que el congénito de adultos debería tratarse en el mismo centro que el del niño porque en definitiva es el mismo conocimiento.
Hablando de adultos… Hoy nos encontramos jóvenes, ya adultos, que fueron operados hace años, cuando aún no se habían desarrollado todas las técnicas que conocemos ahora. Nos preguntamos si se pueden beneficiar de alguna manera, todavía.
Evidentemente. La especialidad de congénito de adulto también se ha ido desarrollando. Hoy hay centros para el tratamiento de los adultos con cardiopatías congénitas. Yo diría que las reoperaciones de estos adultos y su recuperación es hoy mucho mejor.
¿Hay algún comentario que quiera añadir?
El niño es un ser biopsicosocial. Podemos mejorar su corazón, pero si su cerebro y su incorporación en la vida cotidiana no es normal, sólo tendremos resuelto la mitad del problema. Las familias con niños con cardiopatías congénitas necesitan apoyo social. Además, Cataluña tiene una buena calidad asistencial, y puede participar más de lo que participa ahora en la investigación. Lo estamos haciendo.
El doctor Raúl Abella se va dentro de unos días hacia la República Dominicana. «El cólera no es la principal causa de mortalidad en ese país, sino el corazón. Estamos llevando a cabo un programa de cooperación. Me satisface mucho, porque cuando un país crea un gran centro dedicado el estudio y el tratamiento del corazón, esta inversión se mantiene mucho tiempo y mejora la vida de los ciudadanos”.