Editorial

“Hem de posar el pacient al centre de la nostra especialitat!”

Raúl Abella, cap de la Unitat de Cirurgia Cardiovascular Pediàtrica a l’Hospital Vall d’Hebron

El doctor Raúl Abella ens va donar un titular quan va dir que calia posar el pacient al centre de l’especialitat. No és, però, una frase per cridar l’atenció, sinó el resum d’un raonament que parteix de la pregunta: quins han estat els grans canvis en la cirurgia de les cardiopaties congènites en els darrers anys? Més que parlar del passat, el doctor Abella ens fa veure quina és la realitat del moment i ens anuncia algunes de les línies d’investigació capdavanteres que tindran una influència decisiva en el tractament futur de les cardiopaties. D’aquí uns dies anirà a la República Dominicana per fer el seguiment d’un programa de cooperació de tractament de les cardiopaties.

Doctor, quin podríem dir que ha estat el moment clau en l’evolució de la cirurgia de les cardiopaties congènites?

Des d’una perspectiva historicoglobal, el gran problema amb les cardiopaties congènites era que hi havia un nombre important d’infants que no arribaven a l’edat adulta. A la dècada dels setanta, la mortalitat en els infants amb cardiopatia congènita era del 20%. El moment clau va ser el fet de prendre consciència que calia fer-hi alguna cosa.

I quina decisió concreta es va prendre?

Tots els centres mèdics, els nord-americans primer i els europeus després, també aquest hospital, es van concentrar a millorar-ne els resultats. Amb la dedicació de molts centres es van millorar les tècniques quirúrgiques i es van resoldre deficiències de l’entorn de la cirurgia. Així es va aconseguir reduir la xifra de mortalitat fins arribar a menys del 5%.

En els darrers anys hem vist que els infants s’operaven cada vegada a edats més primerenques.

És així. Les millores en la cirurgia han fet que cada vegada operéssim les cardiopaties més aviat. Això ha tingut conseqüències en l’especialitat de la cardiologia pediàtrica i la cirurgia. La cardiologia i tota la cirurgia s’ha anat traslladant, s’ha desplaçat.

Un nou pacient sense especialista

Diu que la cardiologia s’ha anat desplaçant. Ens pot aclarir aquest punt?

Naturalment. Fa uns anys, els pacients amb cardiopaties congènites depenien dels pediatres. I, per què? Tradicionalment les diagnosis de la cardiopatia es feien quan el nen i la nena ja havien passat a dependre d’aquest especialista. Però, què ha passat? A mesura que les diagnosis es feien més aviat, aquests pacients van passar del pediatre a les unitats de neonatologia.

El pacient ja no és un jove, sinó bebè acabat de néixer…

…I ara ens trobem amb una nova revolució…

… La intervenció del cor en nadons en gestació?

Exactament. Ara tenim un pacient que abans no existia. Amb les diagnosis prenatals ha sorgit l’infant en gestació, el fetus, com a pacient. I el fetus no té metge encara. La fetologia no existeix com a especialitat reconeguda. Hi ha l’obstetrícia, però l’obstetra és el metge de la mare. També existeix la neonatologia, que tracta l’infant en el naixement.

Tot i que no hi ha especialitat, es fan aquests tipus d’intervencions, i amb èxit.

Sí, sí. És així. Per això la resposta a la pregunta sobre com ha evolucionat la cardiologia pediàtrica i la cirurgia hem de dir que ens trobem davant d’una nova relació entre els professionals: el metge de la mare (l’obstetra) i el cardiòleg. Les especialitats estan cada vegada més imbricades, i això comporta noves formes de treballar. El cardiòleg fa algunes tasques que abans feien els cirurgians, i l’anestesista també ha assumit noves responsabilitats.

(El doctor Raúl Abella s’atura un moment. Fa una rialla i com qui no vol la cosa diu: “Si continuem així els cirurgians ens quedarem sense especialitat!”)

Per ser específic, el meu punt de vista és que hauria de ser el pacient qui determinés el metge que necessita. No és el metge que té un pacient, sinó el pacient qui condiciona el metge. Hem de posar el pacient al centre de la nostra especialitat. Però això suposa formes d’organització complexes. Hi ha moltes coses a fer.

Reparar el cor protegint el cervell

Doctor Abella, quins són, al seu entendre, els grans reptes que té la cirurgia de les cardiopaties congènites.

Avui reparem el cor. En les operacions no solament s’ha de protegir el cor, també hem de protegir el cervell, hem de vigilar de quina manera afecta el cervell. S’estan fent molts estudis neurològics sobre aquesta qüestió.

Digui…

Un dels grans camps d’investigació és el dels efectes de la hipòxia en els neonats, les deficiències d’oxigenació. La seqüela de la hipòxia en un neonat, és conseqüència de la cirurgia o és a causa de la cardiopatia? Nosaltres vèiem la hipòxia en neonats, però ara ja s’estudia en el fetus.

I què diuen les investigacions?

La circulació fetal és diferent a la de la l’infant quan neix. Avui sabem que hi ha una membrana en el fetus que si està tancada afecta el desenvolupament dels pulmons. Avui ho podem resoldre amb intervencionisme.

Alguna altra notícia prometedora en aquest camp?

Tornant a la cirurgia. Hi ha molts mètodes sobre com fer servir els equips que mantenen la circulació del pacient durant l’operació (equips de circulació extra-corpòria) i els que mantenen la temperatura del cos (d’hipotèrmia). En els últims deu anys, s’han millorat molt els mètodes de protecció del cor, i ara s’està avançant en la protecció el cervell.

Cors artificials a l’espera d’un trasplantament

Vostès participen en una investigació sobre equips per a trasplantaments. És així?

Participem en una investigació internacional que està desenvolupant equips d’assistència ventricular interns ( in-cor ).

Què són aquests equips?

Quan el teixit del cor, el miocardi, no es pot regenerar s’ha de buscar un òrgan que el substitueixi, un cor nou. Moltes vegades, i més en pacients petits, aquest cor, que procedeix d’una donació, no el tenim. Mentre s’espera el cor, el pacient es manté amb un equip extern d’assistència ventricular. L’equip que s’està desenvolupant s’implantarà al pacient. No dependrà d’una màquina externa com fins ara, i no caldrà que s’estigui a l’hospital esperant el cor. El podrà esperar a casa.

Altres temes a l’agenda

Dr. Abella, voldríem fer un repàs breu a altres temes. Hi ha hagut una disminució de la incidència de cardiopaties complexes?

Crec que no. El que hi ha és una augment de l’avortament terapèutic fruit de la diagnosi prenatal de les cardiopaties. Jo crec que el cardiòleg i el metge especialista tenen una responsabilitat molt gran en la manera de com ho comuniquem als pares. Aquest és un tema que hauríem de parlar amb molt detall…

Quina importància donaria a l’intervencionisme, les cardiopaties que es resolen amb tècniques d’hemodinàmica, mitjançant catèters.

L’intervencionisme és un complement de la cirurgia. Hi ha algunes cardiopaties simples, com la comunicació interventricular que es resolen amb intervencionisme. Són cardiopaties poc complexes. En això l’intervencionisme és molt eficaç.

És partidari vostè de la ultraespecializació de centres. És a dir, centres especialitzats en operacions de gran dificultat, etc.

No en sóc partidari, i m’explico. A Catalunya, no hi ha llistes d’espera en la nostra especialitat. Tota la població té cobertura. I per poder mantenir una especialitat, un centre ha d’assistir un nombre determinat de pacients i ha de disposar de recursos. Crec que no calen tants centres, però els que quedin han de poder resoldre totes les intervencions. I encara afegiré que el congènit d’adults hauria de tractar-se al mateix centre que el de l’infant perquè en definitiva és el mateix coneixement.

Parlant d’adults… Avui ens trobem joves, ja adults, que van ser operats fa anys, quan encara no s’havien desenvolupat totes les tècniques que coneixem avui. Ens preguntem si se’n poden beneficiar d’alguna manera, encara.

Evidentment. L’especialitat de congènit d’adult també s’ha anat desenvolupant. Avui hi ha centres per al tractament dels adults amb cardiopaties congènites. Jo diria que les reoperacions d’aquests adults i la seva recuperació és avui molt millor.

Hi ha algun comentari que vulgui afegir-hi?

El nen és un ésser biopsicosocial. Podem millorar el seu cor, però si el seu cervell i la seva incorporació a la vida quotidiana no és normal, només haurem resolt la meitat del problema. Les famílies amb infants amb cardiopaties congènites necessita suport social. A més, Catalunya té una bona qualitat assistencial, i pot participar més del que participa ara en la investigació. Ho estem fent.

 

El doctor Raúl Abella se’n va d’aquí uns dies cap a la República Dominicana. “Tot i el que ens puguem imaginar, el còlera no és la principal causa de mortalitat en aquell país, sinó el cor. Estem duent a terme un programa de cooperació. Em satisfà molt, perquè quan un país crea un gran centre dedicat a l’estudi i el tractament del cor, aquesta inversió es manté molt temps i millora la vida dels ciutadans”.