Parlem sobre l’estudi que es va iniciar a la Unitat de Medicina Maternofetal del Servei d’Obstetrícia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona: “Factors predictius d’anomalies del neurodesenvolupament en cardiopaties congènites” en el qual vaig participar com a investigadora principal, gràcies a una beca del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) del Instituto de Salud Carlos III de Madrid.
En aquest estudi cal partir de la informació que els nens i les nenes amb cardiopaties congènites (CC) complexes tenen un major risc de presentar alteracions en el desenvolupament neurològic. Tanmateix, la millora considerable de la supervivència dels nens i les nenes diagnosticats de cardiopaties congènites moderades i severes ha fet que el focus d’atenció en els últims anys sigui el pronòstic neurològic d’aquests pacients a mig i llarg termini. Tot i la freqüència i la severitat que poden arribar a tenir aquestes complicacions, els factors de risc i els mecanismes pels quals les cardiopaties de naixement impacten en el desenvolupament cerebral són encara en gran part desconeguts.
Per a aprofundir en l’estudi, es va dissenyar un projecte capaç d’agrupar una mostra més gran que les publicades fins al moment, amb la qual es pogués dividir els pacients en subgrups de cardiopaties i estudiar-los des d’un punt de vista multidisciplinar a mig i llarg termini.
En concret ens vam plantejar tres objectius principals:
- Determinar el desenvolupament neurològic dels pacients amb cardiopatia congènita mitjançant l’avaluació neurològica i conductual als 12 i 24 mesos d’edat, comparant-lo amb el de nens i nenes sense cardiopatia.
- Establir la gravetat i les etapes en les quals es produeix el dany neurològic.
- Estudiar la utilitat dels marcadors fetals i postnatals (prequirúrgics, intraquirúrgics, 12 i 24 mesos) per tal d’avaluar el risc de mal pronòstic neurològic.
- Aprofundir en el paper dels factors placentaris (sFlt1 i PlGF) en les diferents formes de CC i la seva relació amb el desenvolupament neurològic. El nostre grup va ser el primer en descobrir que els factors de creixement placentari, que s’utilitzen per establir el risc de desenvolupar preeclàmpsia o complicacions de la placenta i molt implementats a la pràctica del seguiment de la gestació, estan també implicats en la formació cardíaca.
El procés que es va seguir en la recerca va comptar amb la participació de quatre centres de l’Estat Espanyol: Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, BCNatal (Maternitat i Sant Joan de Déu) Barcelona, Hospital 12 de Octubre i Hospital La Paz de Madrid, cosa que va permetre aconseguir un volum de mostra suficient per descriure els factors de risc prenatals de dany neurològic en cardiopaties congènites i ser capaços de classificar la mostra en grups segons el tipus de cardiopatia.
L’estudi es va a dur a terme entre 2013 i 2018. Les gestants s’hi van incloure al segon trimestre de la gestació i es va fer el seguiment de l’infant fins als dos anys de vida. S’hi van incloure 281 gestants, de les quals 216 eren mares embarassades de fetus amb cardiopaties congènites moderades o severes (125 de l’Hospital de la Vall d’Hebron (HVH), 35 de l’Hospital de La Paz (HULP), 9 de l’Hospital 12 de Octubre (H12O) i 79 procedents de l’Hospital Sant Joan de Déu i 65 eren gestants de fetus sans de l’Hospital Vall d’Hebron i BCNatal.
Es van fer un total de 226 ressonàncies magnètiques (RM) fetals a les 35 setmanes de gestació. En aquesta cohort es van estudiar també les complicacions placentàries, la mortalitat perinatal i el Doppler materno-fetal. Les cardiopaties es van dividir en cinc grups, com s’ha exposat anteriorment: transposició de grans vasos (TGV n=59), tetralogia de Fallot (Fallot n=43), hipoplasia de cavitats esquerres (HCE n=14) excloent-hi les obstruccions de l’aorta, obstruccions aòrtiques (OA n=31), defecte septal (DS n=17) i altres cardiopaties que no formen part dels grups anteriors (Altres n=17).
Així mateix, es va fer una anàlisi de l’impacte de la cardiopatia congènita en la salut emocional de la parella i l’impacte en la família, en què s’ha pogut afirmar, quantificar i conèixer que principalment apareix una repercussió a nivell individual que afecta en la relació de parella i, posteriorment, en la dinàmica familiar.
Els resultats del nostre estudi confirmen, en part, la nostra hipòtesi, en què el desenvolupament cerebral sembla relacionar-se amb les condicions de la vida intrauterina en els fetus amb cardiopaties congènites. Així doncs, en primer lloc, hem constatat canvis a la ressonància en el tercer trimestre, que eren més marcats en les cardiopaties més greus, i, en segon lloc, hem confirmat la relació de la insuficiència placentària amb les cardiopaties congènites La correlació consistent entre els marcadors angiogènics i el perímetre cranial al néixer suggereix que l’ambient antiangiogènic podria ser un factor que contribuiria a les alteracions en el desenvolupament. Tot i així, no s’ha pogut corroborar que les troballes en el camp prenatal, tant pel que fa a l’estructura cerebral per ressonància com pel que fa a la insuficiència placentària, tinguin un impacte en el neurodesenvolupament als dos anys d’edat i que probablement altres variables postnatals podrien tenir una major contribució, tant en positiu com en negatiu, que condicionés aquesta primera noxa prenatal.
Manquen encara moltes dades relatives a l’impacte de tot el procés quirúrgic en el desenvolupament neurològic, aquesta part de l’estudi està pendent de finalitzar a finals del 2022 i així poder extraure’n nous resultats.
Personalment, crec que aquest ha estat i és un projecte molt ambiciós, que ha requerit de molts professionals i de moltes famílies; vull agrair-los l’esforç i dir-los que gràcies a tots ells hem pogut objectivar que els nens i les nenes amb cardiopatia tenen un bon desenvolupament neurològic als dos anys de vida, aquestes dades són molt esperançadores ja que confirmen l’alta qualitat de l’assistència a aquests casos al nostre país. Així mateix, aporta dades molt interessants per a futurs projectes ja que inclou marcadors durant l’embaràs que ens ajuden a monitoritzar millor les mares i a determinar el millor moment del part, al mateix temps que posa de relleu la necessitat d’un bon acompanyament psicològic a les famílies que passen per aquest diagnòstic durant la gestació.
Elisa Llurba
Directora del Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, professora associada de la Facultat de Medicina de la UAB des de 2013 i responsable del Grup de Recerca en Medicina Perinatal i de la Dona de l’Institut de Recerca de Sant Pau.
Article publicat a la Revista 27 de l’entitat (maig 2022)