Editorial

“El fetus és el pacient ideal”

La Dra. Olga Gómez i el Dr. Joaquim Bartrons de l’Hospital Sant Joan de Déu ens expliquen com funciona la Medicina Fetal pel que fa a les cardiopaties congènites.

Amb aquesta entrevista volem fer-nos un nou plantejament sobre el passat, el present i el futur de les cardiopaties congènites. En els 20 anys que tenim com a associació, actualment ens han sorgit nous reptes que ens agradaria comentar amb els metges. Del que ens agradaria parlar sobretot és de quin passat, present i futur hi ha a la medicina en relació amb el fetus i quin és el pronòstic d’aquí a uns anys. Des de fa cinc anys ens hem adonat que ha canviat el moment de la diagnosi. En una de les entrevistes que vam fer el 2013 amb un dels cirurgians, ens va dir que un dels reptes més importants que ell veia era definir quin professional s’encarregaria del fetus, perquè considerava que hi hauria d’haver una nova figura especialitzada dins de la Medicina Fetal; és a dir, un especialista del fetus. Segons ell, l’obstetra s’encarregava molt de la mare i el cardiòleg s’encarregava del cor del fetus, però qui s’encarregava d’aquell fetus en la seva complexitat i en la seva globalitat? Així doncs, quina podríem dir que és la figura encarregada del fetus?

Dra. Gómez: Bé, estic totalment d’acord amb la idea que avui en dia tenim un nou pacient que és el fetus i una nova especialitat dintre de la medicina, que és la Medicina Fetal, la qual s’ha desenvolupat molt en els últims anys. Normalment, els especialistes en Medicina Fetal són obstetres amb un grau d’especialització molt alt i que han de treballar molt estretament amb els neonatòlegs i amb els metges de les diferents especialitats pediàtriques, com els cardiòlegs, neuròlegs, cirurgians… En l’àrea de la Medicina Fetal, això sí, hi ha dos pacients connectats, que són la mare i el fetus. Això és una situació única dintre de la medicina i és molt important tenir cura de tots dos pacients.

Quins avenços s’han fet gràcies a la tecnologia, la formació… i com han influït en la diagnosi i en el tractament del fetus?

Dr. Bartrons: Indiscutiblement hi ha un abans i un després de la Medecina Fetal gràcies a l’aparició de l’ecografia. En cardiologia, l’ecocardiografia, ha estat el punt d’inflexió per poder accedir a conèixer el cor d’una manera no invasiva. Ens ha permès aprofundir en la diagnosi i en la precisió d’aquesta diagnosi. Tot això molt abans de néixer. La diagnosi prenatal de precisió, com la que es fa actualment, ens permet avaluar i tractar el fetus i en el cas de la nostra especialitat, tractar el cor. Tanmateix podrem preveure quin tractament necessitarà el nadó amb molta antelació. Podríem dir que ha millorat la garantia de la diagnosi; és a dir, actualment, les diagnosis són molt més exactes que fa uns anys. És un avantatge perquè els metges ja tenim molta informació del nadó abans del naixement, fet que ens ajuda a determinar els procediments que haurem d’aplicar un cop hagi nascut l’infant.

Dra. Gómez: Hem de tenir en compte que, en el cas del fetus, no podem estudiar el cor i prou, ja que es tracta d’un conjunt en desenvolupament. El fetus està en un mitjà molt particular, únic en l’etapa de gestació i que no té res a veure amb el mitjà en què després es desenvoluparà el nadó i el nen al llarg de la infantesa. Per tant, l’equip d’especialistes que valora una patologia fetal com una cardiopatia congènita ha de ser multidisciplinari. Hem de ser capaços d’entendre la circulació del cor en la vida fetal, com una cardiopatia pot afectar el desenvolupament del fetus, preveure com el fetus s’adaptarà a l’etapa postnatal i quin serà el resultat finalment. Per això, ens hem de coordinar, hem de treballar conjuntament. Tot això és el que fa que la Medicina Fetal estigui en constant evolució i pugui avançar en el futur cada vegada més. A més, els avenços en el terreny de la Medicina Fetal són també conseqüència de la millor formació ecogràfica dels obstetres que fan l’ecografia i que contribueixen d’una manera important a la detecció d’anomalies congènites als fetus. En els últims anys, hem notat un gran avenç en la detecció de cardiopaties congènites als centres ambulatoris. Els obstetres ja no solament ens envien les gestants i ens diuen que hi ha sospita de cardiopatia congènita al fetus, sinó que, a més, ja ens determinen la intenció de la diagnosi. Aquest és un canvi important en comparació amb el passat. Des del nostre hospital podem dir que diagnostiquem més del 90% de les cardiopaties congènites en vida fetal.

I què ens podríeu dir quant als avenços en el tractament fetal?

Dra. Gómez: Actualment, s’està iniciant una via de tractament d’algunes malformacions de manera intrauterina. En el camp de la Cardiologia Fetal, bàsicament estem intentant seleccionar els fetus amb una cardiopatia que podria evolucionar malament en vida fetal amb intenció de preservar la funció del cor i millorar el pronòstic del nen a llarg termini. De moment són poques les cardiopaties que cal tractar en vida fetal i hem de seleccionar molt bé els fetus candidats.

Dr. Bartrons: Des de la Cardiologia podríem dir que s’està treballant per fer tractaments al fetus en estreta col·laboració amb els companys especialistes de Teràpia Fetal, bàsicament en l’estenosi aòrtica. També s’ha treballat en la estenosi pulmonar i en l’obertura del septe interauricular però d’una manera molt puntual. Són tractaments encara en una fase molt incipient i caldrà esperar temps per veure’n els resultats. També hi hem d’afegir que el tractament de les arítmies està molt avançat. Tot el que representa tractar taquiarítmies, això vol dir quan el fetus es posa en una freqüència cardíaca superior als 220 batecs per minut, s’estan utilitzant uns fàrmacs que permeten normalitzar la freqüència cardíaca sense danyar el fetus o la gestant. Més complicat és tractar un fetus que presenta bradicàrdia severa precoç, és a dir, quan la freqüència cardíaca fetal és inferior a 50-55 batecs per minut, ja que no tenim, ara per ara, cap medicament eficaç per poder normalitzar aquesta freqüència cardíaca fetal. Potser el futur ens oferirà poder implantar un “micro-marcapas” al fetus d’una manera poc traumàtica i així poder solucionar el problema.

Així dons quins creieu que serien els nous reptes de futur de la medicina fetal?

Dra. Gómez: Hem de tenir present que el fetus és el pacient ideal perquè s’està desenvolupant i els seus teixits tenen molta possibilitat de canvi. Actualment ja s’està guardant teixit del cordó que és essencial per al futur de la recerca. Quan parlem del futur en el camp de la investigació, pensem precisament en cèl·lules mare i en teràpia gènica, però està clar que això encara s’ha d’estudiar i possiblement els resultats es tindran a mig/llarg termini.

Totes aquestes recerques, creieu que podran ajudar a determinar les causes de les cardiopaties congènites, perquè si fos així es podria avançar molt en la intervenció de la ciència per evitar les malformacions?

Dr. Bartrons: En la gran majoria de gestants que presenten un fetus amb cardiopatia no hi ha cap mena d’antecedent matern o de la família. Avui en dia encara no sabem les causes exactes de les cardiopaties congènites, encara parlem d’un calaix de sastre. Sempre hem dit i continuem dient que són causes multifactorials; és a dir, que hi poden haver factors ambientals, genètics o tòxics. També sabem que les cardiopaties tenen una alta associació amb anomalies cromosòmiques, sobretot algunes cardiopaties en particular. Això fa que sempre que es té una diagnosi de cardiopatia, es fa un estudi genètic molt complet i acurat per estar segurs que no hi ha cap associació amb anomalies genètiques. També ens assegurem que no hi hagin altres malformacions a l’organisme o una associació amb algunes síndromes conegudes.

Per tal de tornar a una de les reflexions del principi, des del nostre punt de vista i vers els processos de suport als pares, actualment ens hem hagut d’adaptar a un nou moment del cicle vital del futur nadó. Fa uns anys, els pares rebien la notícia de la diagnosi de cardiopatia congènita just després d’haver nascut el seu fill o filla. Això causava un fort impacte als pares i a tota la família. Ara aquest impacte s’ha desplaçat a mesos abans d’aquest naixement, i observem que el procés que fa la família és molt diferent. Quins canvis creieu que hi ha hagut en relació amb el moment de la diagnosi?

Dra. Gómez: Sí, sí, hi ha una gran diferència en el moment de la diagnosi respecte al passat. La diagnosi de la cardiopatia es fa ara en l’etapa prenatal i, per tant, parlem i tractem un pacient indirecte i, aquesta situació, com dieu, representa un gran canvi per als pares. Per als metges també ha suposat un canvi, ja que ens hem hagut de formar per saber com donar la noticia inicial, la informació rellevant d’una manera precisa i que això sigui comprensible per als pares. Ara, com que la diagnosi de les cardiopaties fetals és molt acurada i, per tant, podem saber molt bé què passarà i el tractament que s’aplicarà, la gestant i la seva parella tenen la capacitat de decidir si continuar l’embaràs o interrompre’l. En tot aquest procés és important la figura d’un professional per oferir suport psicològic al procés de decisió.

Des de l’entitat tenim uns professionals que ofereixen aquest tipus de suport a què et refereixes. El que es tracta no és d’interrompre l’embaràs o no, sinó de definir la situació que viuen i com la viuen, de fer una reflexió sobre la presa de decisió i sobre les repercussions d’aquesta decisió, sigui quina sigui.

Dra. Gómez: Crec que aquest enfocament és molt important!. Aquesta és una de les decisions més importants que hauran de prendre aquestes persones a la seva vida, i tant si decideixen continuar endavant o no, la seva decisió tindrà repercussions.

Exacte. I donem suport, tan en el moment de la presa de la decisió com després d’haver-la pres, ja que en tots dos casos s’inicia un situació de dol.

Dr. Bartrons: Trobo que és important que, en aquests casos, els metges mostrem una gran empatia cap als pares i fem l’esforç d’entendre la situació. Vull dir, pot ser comprensible que, en un cas de cardiopatia congènita greu amb alteracions cromosòmiques i altres malformacions, la gestant decideixi aturar l’embaràs. Hem de ser molt respectuosos.

Ja que parlem sobre aquest tema, recordo una reflexió que va fer un cirurgià en l’entrevista que li vam fer per a una de les revistes i deia que, a la llarga, els cardiòlegs i els cirurgians deixarien de veure moltes cardiopaties complexes de les que actualment s’estaven veien i tractant. Comparteixes aquesta opinió?

Dr. Bartrons: Avui en dia, cal remarcar que totes les cardiopaties congènites que neixen tenen solució quirúrgica. La majoria de les vegades el cor es pot reparar totalment i donar, al pacient, una qualitat i pronòstic de vida excel·lent. Altres vegades, el cor no es pot reparar i hem d’anar a una cirurgia pal·liativa. Per exemple, quan només hi ha un ventricle. Tot i que la qualitat de vida assolida per aquests pacients és molt bona, no és així amb el pronòstic a mig i llarg termini. És possible que aquestes últimes disminueixin percentualment en la nostra societat, en haver-hi una diagnosi precoç i acurada.

Estem totalment d’acord en el fet que actualment vivim en un món molt multicultural, creieu que hi ha alguna diferència en relació al passat? Quins canvis pot comportar això en un futur?

Dr. Bartrons: Europa és una societat multicultural, tot i que hi ha diferències entre els diferents països de l’entorn. Els metges hem d’aconseguir adaptar-nos a aquesta multiculturalitat i ser respectuosos amb les diferències que comporta tenir una religió o un entorn sociocultural diferent. Passi el que passi en el futur, el nostre compromís ha de ser amb el benestar del pacient i procurar ajudar i donar suport a la presa de decisions que determini la gestant.

Quins canvis creieu que hi ha hagut aquests últims anys si tenim en compte tot el que hem parlat fins ara?

Dr. Bartrons: Ara mateix, crec que una de les coses més importants que està passant i que ens encamina el futur és la relació de confiança que s’estableix entre els pares i els metges, i en especial amb el cardiòleg. Els metges tenim relació amb els pares i tenim coneixement dels problemes que hi ha al cor del futur bebè abans que neixi. Aquest metge serà el mateix que tractarà el nadó i més tard el nen o la nena. Crec que aquesta continuïtat és molt important. El mateix metge que ha avaluat i diagnosticat el fetus s’encarregarà del fill o filla en la vida postnatal. Crec que aquesta relació de continuïtat dóna molta tranquil·litat als pares.